附件1 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

推薦函

壹、申請人填寫部分（申請者請填妥個人資料）

姓名：

申請系所（組）別：

通訊地址： 電話：

貳、推薦人填寫部分

推薦人： 服務單位： 職稱：

您與申請人之關係： 連絡電話：

茲推薦 同學參加 貴校碩士班暨碩士在職專班招生。

一、被推薦者曾修習或參與本人講授或指導下列課程或活動

1
2
3
4
5

二、其餘評估事項彙如下表：（請打勾）

評估項目	傑 出	優 良	佳	尚 可	差
學習能力
創造能力
表達能力
課外活動
身心狀況
合作精神
成熟程度

具體評語：包括

一、專業領域（專業知識、分析能力、觀察能力等）。

二、在研究所就讀之潛力。

三、其他補充事項。

具 體 評 語

三、您對申請人的推薦意願如何？（請打勾）

（ ）極力推薦 （ ）推薦 （ ）勉予推薦 （ ）不推薦

推薦人（簽章）： 日期： 年 月 日

註：1.本表屬建議格式。

2.本表不敷使用時，請利用背面或另紙書寫。

3.凡採用本表者，請推薦者直接將本表以信封密封並在封口簽章後交被推薦者。

附件2 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

在校成績名次證明書

姓名	學 號	身分證字號
就 讀 學 校
就 讀 系 組	系 組
學業成績總平均
全班（系）人數	名 次
名次佔全班 （系）百分比	％
證明事項	一、查該生為本校 學年度 □畢業生 □應屆畢業生 二、該生在校學業成績、名次及百分比如上表所列無誤。
此 致 國立屏東科技大學 證明學校權責單位戳章： 中 華 民 國 年 月 日
報考系所組別	系所 組 （此欄由考生填寫）

附件3 服務證明書

（出具證明之政府機關或公民營企業機構全銜）

姓 名	性 別
身分證字號	出生年 月日	民國 年 月 日
服務部門	職 稱	專兼任別	□專任 □兼任 （請擇一勾選）
任職起迄日	自 年 月 日起至 年 月 日止服務 年 個月	□現仍在職 □現已離職 （請擇一勾選）
請簡述職務之工作內容

本機關（機構）確認本證明書所載內容均屬事實，如有不實，願負法律責任。

證明機構（全銜）：

負 責 人：

機 構 地 址：

電 話：

機構登記或立案字號：

（政府機關及公營機構免填）：

中 華 民 國 年 月 日

（請加蓋服務機關印信）

（限錄取在職生，於錄取報到時繳交。）

附件4

在職人員錄取國立屏東科技大學碩士班進修同意書

（證明機關全銜）

進修人員姓名	性別
出生年月日	民國 年 月 日
身分證字號
服務部門	職稱
最近三年考 績	年度
等第
錄取系所

私人機關如無服務考績，則該項考績欄免填。

本機關保證本同意書各欄所載內容均屬事實，如有不實，願負法律責任。

全時間 部分時間 本機關保證履行本同意書所列錄取人員，在進修期間給予 進修。

（請就全時間或部分時間擇一勾選）

證明機關：

負 責 人：

地 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日

（加蓋機關印信）

附件5 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

持國外學歷應考切結書

考生姓名 （請以正楷填寫）	報考系所 組 別	系所 組別
身分證字號 或外僑證號	性 別	出生 日期	年 月 日
聯絡電話	（日） （夜） （手機）
E-mail
考生應考之 國外學歷說明	學校名稱：	□ 學士 □ 碩士	學校所屬 國別： 城市：
畢業學系或主修：

本人參加國立屏東科技大學招生考試，所持上述應考之國外學歷確為教育部認可，並保證於錄取報到辦理現場驗證時繳驗下列資料，另繳交影本一份：

〈1〉經我國駐外館處驗證之國外學歷證件正本。

〈2〉經我國駐外館處驗證之國外學歷歷年成績證明正本。

〈3〉入出國主管機關核發之入出國紀錄一份正本〈應涵蓋國外學歷修業起迄期間，申請人係外國人或僑民者免附〉。

若未如期繳驗或經查證不符合貴校報考條件，本人自願放棄入學資格，絕無異議。

此致

國立屏東科技大學

立具切書人簽章：

切結日期： 年 月 日

附件6 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

成績複查申請表

考 生	姓名	准考證號碼
報考系所組別	系（所） 組
聯絡電話	傳真
申請 複查 項目	項目名稱： 得分： 分	項目名稱： 得分： 分	項目名稱： 得分： 分	項目名稱： 得分： 分
複查 結果 回覆
申請 日期	年 月 日	申請人 簽章	國立屏東科技大學研究所招生委員會
注 意 事 項	1.申請成績複查時請檢附自網路上列印之成績單，並填妥本表複查考試項目欄，否則不予受理。 2.於試務重要日程表所訂時間內將成績單及本表傳真至本校研究所招生委員會（傳真號碼：08-7740457），逾期概不受理。 3.請於申請表上載明傳真號碼或聯絡電話，以利回覆複查結果。

附件7 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

考生基本資料異動表

報考系所組
網路報名號碼
姓名
聯絡電話	（ ） 手機：
聯絡地址
異動項目
修正前內容	修正後內容
備 註

附件8 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

網路報名造字申請表

姓名	報考系 所組別	系所 組
網路報名 號 碼	〈請務必填寫〉
身分	□一般生 □在職生
身分證字號
聯絡電話	日： 夜： 行動電話：
通訊地址	□□□□□□
★個人資料若有電腦各種輸入法均無法產生之字，請先以『#』代替，再填下表： □姓名（需造字之字____________________） □地址（需造字之字____________________）
備註	1.各項欄位請詳細書明。 2.請於報名期間內提出申請。 3.申請方式： 傳真（08）7740457或郵寄國立屏東科技大學研究所招生委員會。

附件9 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

放棄錄取資格切結書

准考證號	姓名	性別	電話
本人因故自願放棄貴校112學年度碩士班暨碩士在職專班招生考試 系所 組之錄取資格，絕無異議，特此聲明。 自願放棄錄取資格原因： 正取其他學校，校系組名稱： 備取其他學校，校系組名稱： 其他： 此致 國立屏東科技大學研究所招生委員會 考生簽章： 日期： 年 月 日

第一聯 本校存查

國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生考試放棄錄取資格切結書

准考證號	姓名	性別	電話
本人因故自願放棄貴校112學年度碩士班暨碩士在職專班招生考試 系所 組之錄取資格，絕無異議，特此聲明。 此致 國立屏東科技大學 研究所招生委員會戳章 中華民國 年 月 日

第二聯 考生存查

注意事項：1.錄取生如欲辦理放棄錄取資格，請填妥本切結書後，親送或掛號寄達本校教務處註冊組(碩專班至教務處進修教育組)，並檢附貼足掛號郵資之回郵信封1個，以便回復。

2.本校將切結書第一、二聯蓋章後，第一聯留本校存查，第二聯寄回考生。

3.錄取生於放棄後，該名額本校即依序通知備取生遞補錄取，已放棄之錄取生不得申請回覆，務請審慎考慮。

附件10 國立屏東科技大學112學年度碩士班暨碩士在職專班招生

報名費退費申請表

考生資料：

姓 名	報考所系組
通訊地址
聯絡電話	住家： 手機：

退費事由（請勾選）	退費額度	應附證明文件
□學歷不符	報名費50%	1.退費申請表。 2.考生本人帳戶之存摺正面影本。
□報考條件（如工作年資）不合規定	報名費50%
□重複繳交報名費	報名費全額
□因重大事故（人力無法拒抗之災害或傷病住院等）致無法參加考試（面試）	報名費全額	1.退費申請表。 2.考生本人帳戶之存摺正面影本。 3.重大事故證明（例如：天然災害報導或傷病住院證明）。
□本校變更考試（面試）日程致無法參加考試（面試）	報名費全額	1.退費申請表。 2.考生本人帳戶之存摺正面影本。
□低收入戶之考生	報名費全額	1.退費申請表。 2.考生本人帳戶之存摺正面影本。 3.低收入戶證明書。
□中低收入戶之考生	報名費60%	1.退費申請表。 2.考生本人帳戶之存摺正面影本。 3.中低收入戶證明書。
□報考碩士班甄試及碩士班考試之考生	報名費全額	1.退費申請表。 2.繳費收據正本 3.考生本人帳戶之存摺正面影本。
□報考非筆試第二個系所班組	報名費全額	1.退費申請表。 2.考生本人帳戶之存摺正面影本。
退費帳戶請勾選： □銀行名稱： 分行名稱： 帳號： □郵局名稱： 局帳號： ※須為考生本人帳戶，並務必檢附存摺正面影本。
備 註：符合退費條件者，才須填寫申請	考生如申請程序或證明文件不足，以致不符退費條件，經電話通知限期補正而逾期未完成者，視為自願放棄，不予退費。